意健险常见问题分类

保险名词
 “等待期”是什么意思?投保众安团险有等待期吗?  如何定义“意外伤害” ?  “乙类药”是什么意思?  “健康告知”有什么意义?  社保用药指那些?  “赔付比例” 是什么意思?  “次免赔额”是什么意思?  其他营运交通工具指哪些?  二级及以上医疗机构指哪些?
投保问题
 购买众安团险有什么要求吗?  投保众安团险对被保人年龄有限制吗?  全司已有社保,再投保众安团险,有什么益处?  订单支付方式支持哪几种?  如果有一名员工不符合健康告知的内容,公司还能投保吗?  众安团险对地域和医保缴费地有限制吗?  这款产品的保障期限是多久?如果员工发生离职怎么办?  个人工商户是否能购买 ?
保障范围
 牙科疾病是否在保障范围内?  出国航空意外也在保障范围内吗?  工作时间以外发生的意外事故,是否在保障范围内?  重大疾病责任具体保障什么内容?  团险是否保障自费药?  发生在境外的意外或身故是否在保障范围内?
理赔相关
 门诊和急诊的就诊理赔时有什么区别?  异地就诊是否可以理赔?  理赔时对就诊医院有什么要求及哪些点需要注意?  哪些医疗费用是无法获得赔偿的?  什么是既往症?既往症赔付吗?  意外导致的伤残如何评定、如何赔偿?  出险后的需要在多少时间内递交理赔资料?  意外/疾病就医,如何计算理赔金额?  保险期限内发生的疾病都可以理赔吗?  哪些疾病属于急诊?  去药店配药是否可以理赔?  如果已经在社保报销过,还可以重复理赔吗?
操作问题
 如何申请开发票?  如何操作增减员/信息批改?  如何进行在线理赔操作?  保单年度中企业员工增加或者减少如何操作处理?  如何开具发票?  如何投保?  如何查询员工保保单?  如何操作退保?

意外/疾病就医,如何计算理赔金额?

赔款理算公式
理赔金额 = min(剩余保额,【(发票金额 - 医保支付金额 - 分类自付金额(即乙类自付) - 自费金额 - 第三方支付金额-免责金额)- 免赔金额】* 赔偿比例)

举例1:创业公司为员工小张投保意外医疗保障。小张周末出游时意外受伤。因头部外伤就诊,总计花费600元,其中医保统筹支付50元,乙类自付30元,自费20元,则本次就诊可获得元理赔款。
【(总金额600-医保统筹支付50-乙类自付30-自费药20)-免赔额100】*赔付比例90%=360元。

举例2:家政平台为上门家政的李阿姨投保意外医疗保障。李阿姨在打扫时因意外烫伤候去医院就诊,总计花费1900元,其中医保统筹支付100元,乙类自付50元,自费50元,则本次就诊可获得1440元理赔款。
【(总金额1900-医保统筹支付100-乙类自付50-自费药50)-免赔额100】*赔付比例90%=1440元。

举例3:代驾公司为司机赵大哥投保意外医疗及公共交通工具意外身故或残疾保障。赵大哥因交通事故就诊,总计花费30000元,其中医保统筹支付5000元,乙类自付1000元,自费1000元,则本次就诊可获得70000元理赔款。
意外医疗责任赔付:【(总金额30000-医保统筹支付5000-乙类自付1000-自费药1000)-免赔额100】*赔付比例90%=20610元,意外医疗保额10000元,故本次理赔达到保额10000元,故赔付10000元。                                     
公共交通工具意外身故或残疾责任赔付:其他营运交通工具意外身故/伤残保额300000*赔付比例20%(根据道路交通事故伤残评定标准:九级伤残赔付比例20%)=60000元。

举例4:快递公司为送货员小黑投保意外医疗保障。小黑因意外扭伤就诊,总计花费1000元,未使用医保卡就诊,但是理赔根据当地社保赔付标准:其中乙类自付100元,自费100元,则本次就诊可获得630元理赔款。
【(总金额1000-乙类自付100-自费药100)-免赔额100】*赔付比例90%=630元。